Infektionsformular

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Alter des Patienten
Ihre Telefon-/Handynummer (auf dieser Nummer rufen wir sie an)

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Allergien o. Medikamente (welche)
Gewicht (bei Kindern) kg
Erkrankungsbeginn (Datum)

Ergebnis und Datum Corona Test:
negativpositiv

Influenza Impfung (23/24)JaNein

Es hat bereits ein Arztbesuch bezüglich der Erkrankung stattgefunden (Datum, Name Arzt)
Temperatur (Ja/nein, wenn möglich wie hoch)
Lungenerkrankung in der Vorgeschichte? (wenn ja welche)

Symptome

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HalsschmerzenKopfschmerzenOhrenschmerzenGliederschmerzenHustenSchnupfenLuftnotEntzündung der AugenErbrechenDurchfallBauchschmerzenHautausschlag
Bisherige Medikation mit:

Krankmeldung:
ab
bis

Folgeerkrankung AU seid (Datum)

seid:

Schulbescheinigung:
ab
bis

Kindkrankmeldung:
ab
bis

AU ohne Arztkontakt erwünsch? (Arzt entscheidet ob möglich, dieser Punkt ist abhängig von den Beschlüssen des Bundes und den aktuellen covid Zahlen)
JaNein

Bitte warten sie auf unseren Rückruf. Wir melden uns i.d.R. am gleichen Tag per Telefon und sie erhalten einen Termin für Ihren Praxisbesuch.

Auf welchen Standort bezieht sich die Anfrage
Praxis FallerslebenPraxis Braunschweig

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