Notfall / Akut

Ihr Name

Ihre E-Mail Adresse

Bitte lasse dieses Feld leer.

Ihre Telefonnummer (auf dieser Nummer rufen wir sie an)

Welche Beschwerden haben Sie?

Seit wann haben Sie Beschwerden?
weniger als 24 Stundenmehr als 24 Stunden

Ich benötige eine AU bzw. Schulbescheinigung ab

Auf welchen Standort bezieht sich die Anfrage
Praxis FallerslebenPraxis Braunschweig

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Ihr Name

Ihre Telefonnummer (auf dieser Nummer rufen wir sie an)

Ergebnis und Datum Schnelltest:
negativpositiv

Symptome
JaNein

Beginn der Symptome (Datum)

Kontakt zu gesichert covid positiver Person kleiner 1,5m:
JaNein

Geimpft oder genesen mit Datum
janein

Haben sie Allergien, wenn ja welche?

Beruf

PCR schon vorhanden?
janein

Alter des Patienten

Welche Infektionskrankheit liegt vor?
– Bitte auswählen –ErkältungsinfektMagen-DarminfektInfektiöse Hauterkrankung

Welche Infektionskrankheit liegt vor?
bis zu 7 Tagelänger als 7 Tage

Krankmeldung/Schulbescheinigung ab:

Auf welchen Standort bezieht sich die Anfrage
Praxis FallerslebenPraxis Braunschweig

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.