Infektionsformular

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Ihre Telefonnummer (auf dieser Nummer rufen wir sie an)

Ergebnis und Datum Schnelltest:
negativpositiv

Symptome
JaNein

Beginn der Symptome (Datum)

Kontakt zu gesichert covid positiver Person kleiner 1,5m:
JaNein

Geimpft oder genesen mit Datum
janein

Haben sie Allergien, wenn ja welche?

Beruf

PCR schon vorhanden?
janein

Alter des Patienten

Welche Infektionskrankheit liegt vor?
– Bitte auswählen –ErkältungsinfektMagen-DarminfektInfektiöse Hauterkrankung

Welche Infektionskrankheit liegt vor?
bis zu 7 Tagelänger als 7 Tage

Krankmeldung/Schulbescheinigung ab:

Auf welchen Standort bezieht sich die Anfrage
Praxis FallerslebenPraxis Braunschweig

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