Infektionsformular Ihr Name Ihre Telefonnummer (auf dieser Nummer rufen wir sie an) Ergebnis und Datum Schnelltest: negativpositiv Symptome JaNein Beginn der Symptome (Datum) Kontakt zu gesichert covid positiver Person kleiner 1,5m: JaNein Geimpft oder genesen mit Datum janein Haben sie Allergien, wenn ja welche? Beruf PCR schon vorhanden? janein Auf welchen Standort bezieht sich die Anfrage Praxis FallerslebenPraxis Braunschweig Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden.
